新型农村合作医疗报销办法

 

一、 参合人员的门诊费用按以下规定办理报销：在村卫生室和镇街道卫生院均按 25%报销，门诊补偿总额每人每年最高报销 15 0 元。二级（含）以上定点医疗机构的门诊医药费用不予报销。

二、 住院报销按以下规定办理：

（一）起付线。 一级 定点医疗机构 100 元 ，起付线以下的医药费用不予报销。 二 、三 级 定点医疗机构不设起付线 。

（二）报销比例。 一级定点医疗机构住院不实行分段补偿，符合报销范围内的医药费补偿比例为 65% 。二、三级定点医疗机构住院实行分段补偿，分为 5000 元以下（含 5000 元）、 5000 元以上至 10000 元（含 10000 元）和 10000 元以上三段（下同）。符合报销范围内的医药费按以下比例报销：二级定点医疗机构 5000 元以下的部分按 50% 的比例报销， 5000 元至 10000 元的部分按 55% 的比例报销， 10000 元以上的部分按 60% 的比例报销；三级定点医疗机构 5000 元以下的部分按 35% 的比例报销， 5000 元至 10000 元的部分按 40% 的比例报销， 10000 元以上的部分按照 45% 的比例报销。 一级定点医疗机构包括镇街道卫生院和区级专科医疗机构，二级定点医疗机构包括区级综合医院和市级专科医疗机构，三级定点医疗机构包括市级及市级以上综合医院、市级以上专科医疗机构。 执行省内新农合定点医疗机构互认制度，在省内其它县级以上卫生行政部门确认的新农合定点医疗机构治疗的，按本地规定的同级别定点医疗机构补偿比例 报销。

（三）封顶线。 住院报销总额每人每年累计 最高可报销 40 000 元。

三、 尿毒症 透析、癌症病人的放疗（化疗）、 红癍狼疮、 器官移植抗排异治疗的门诊费用按 同级定点医疗机构 住院报销 比例报销， 每 结算报销一次 计算一次起付线。

四、 在定点医疗机构住院 按政策 分娩的，每人 给予 300 元 的 一次 性 补偿 。 对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

五、 外出务工人员以及子女随父母或父母随子女在外长期居住，因病在居住地政府举办的定点医疗机构住院治疗的，持务工单位证明、居住地户籍证明、就诊医疗机构诊断证明、 住院病历首页 、费用凭证等资料，经区合作医疗管理办公室办理审核，到户口所在地合作医疗管理办公室办理报销。

六、 参合人员 在市 内就诊可自主选择定点医疗机构。在 市 内定点医疗机构就诊的，采取先由定点医疗机构垫付报销，后审核拨付的办法，实现即时报销。

七、 到 市外 政府举办的 定点 医疗机构就诊的，需到区合作医疗管理办公室办理 登记审核 手续。到参合户口所在地合作医疗管理办公室办理报销。

八、参合人员要于次年度的一个月内办理完毕上年度的报销结算，未办理的视为自动放弃报销。 定点医疗机构未及时办理结算的，补偿费用由定点医疗机构承担。

  九、 参合人员报销医药费时，应持本人合作医疗证、医药费单据原件、门诊病历、处方报销联（门诊实行双处方制）；住院人员报销医药费，还要持住院清单、诊断证明、出院证明、 住院病历首页 等材料。

十、医药费用报销拨付前，镇街道合作医疗管理办公室和定点医疗机构要对申报人提供的有关材料进行整理、审核，编制合作医疗报付凭证，每月按规定时间到区合作医疗管理办公室复核；经复核合格的及时给予拨付合作医疗基金，超出报销范围的报销费用，由定点医疗机构承担。

  十一、 有下列情形之一者，不予报销：

（一）未参加农村合作医疗者的医药费用；

（二）家庭成员应全部参合而未全部参加的；

（三）计划免疫保偿范围内的医药费用及其他各种疫苗、菌苗费用；

（四）计划生育的医药费用以及各种辅助生殖技术（人工受精、试管婴儿、代孕母亲） 等相关的医药费用等；

（五）非诊断所必需的检查费用；

（六）挂号费、煎药费、住院伙食费、出诊费、救护车费、特护费、非医疗用一次性卫生用品、空调费、取暖费、会诊费、卫生费、包房费、陪护费等；

（七）健康体检、输血、安装假肢义眼、镶牙以及各种美容、整形、矫治、医疗咨询（心理、健康咨询）等费用；

（八）因酗酒、打架斗殴、违法犯罪、自我伤害、医疗事故 及他方责任造成的交通事故 等发生的医药费用；

（九）合作医疗基本用药目录以外的医药费用；

（十）由企业生产性伤害、有偿服务的意外伤害等所发生的医疗费用；

（十一）其它情况参照城镇职工基本医疗保险不予补偿的有关规定执行。

十二、 伪造、涂改合作医疗有关票据，将合作医疗证件转借他人就诊的医药费不予报销；骗取报销支付的，支付费用予以追回，取消该户当年报销资格，并按有关规定追究责任。